PREVIDÊNCIA SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

1- Emitente

1- Empregador 2- Sindicato 3- Médico 4- Segurado ou dependente
5- Autoridade pública

COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT

2- Tipo de CAT

1- Inicial 2- Reabertura 3- Comunicação de Óbito em:

I - EMITENTE

Empregador

3- Razão Social /Nome

4- Tipo 1- CGC/CNPJ 2- CEI 3- CPF 4-NIT

5- CNAE

 6- Endereço - Rua/Av.

Complemento (continuação)

Bairro

CEP

7- Município

8-UF

9- Telefone

Acidentado

10- Nome

11- Nome da mãe

12- Data de nasc.

 13- Sexo
1- Masc. 3- Fem.		 14- Estado civil
1- Solteiro 2- Casado 3- Viúvo
4- Sep. judic. 5- Outro
6 - Ignorado

15- CTPS- Nº /Série/ Data de emissão

16- UF

17- Remuneração Mensal

18- Carteira de Indentidade
 Data de emissão
 Orgão Expedidor
 19- UF
 20- PIS/PASEP/NIT
21- Endereço - Rua/Av/
Bairro
 		CEP
 22- Município
 23- UF
 24- Telefone
25- Nome da ocupação
 26- CBO

27- Filiação à Previdência Social
1- Empregado 2- Tra. avulso 7- Seg. especial
8- Médico residente

28- Aposentado?
1- sim 2- não

29-Áreas
1- Urbana 2- Rural

Acidente ou Doença
30- Data do acidente
 31- Hora do acidente
 32-Após quantas horas de trabalho?

33- tipo
1-Típico 2- Doença 3- Trajeto

 34- Houve afastamento?
1-sim 2-não
35- Último dia trabalhado

36- Local do acidente

37 - Especificação do local do acidente
 38- CGC/CNPJ
 39- UF
40-Municipio do local do acidente
 41-Parte(s) do corpo atingida(s)
 42- Agente causador
43- Descrição da situação geradora do acidente ou doença

 44- Houve registro policial ? 1- sim 2- não
45- Houve morte ? 1- sim 2- não

Testemunhas
46- Nome
47- Endereço - Rua/Av/nº/comp.
Bairro
 CEP
 48- Município
 49- UF
 Telefone
50- Nome
51- Endereço - Rua/Av/nº/comp.
Bairro
 CEP
 52- Município
 53- UF
 Telefone

Local e data

_______________________________________
Assinatura e carimbo do emitente

II - ATESTADO MÉDICO

Deve ser preenchido por profissional médico.

Atendimento
54- Unidade de atendimento médico
 55-Data
 56- Hora
57- Houve internação
1-sim 2- não

58- Duração provável do tratamento dias

 59- Deverá o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?
1-sim 2-não
Lesão
60- Descrição e natureza da lesão
Diagnóstico
61- Diagnóstico provável
 62- CID-10
63- Observações:


Local e data

_______________________________________
Assinatura e carimbo do médico com CRM

III - INSS

64- Recebida em
 65- Código da Unidade
 66-Número do CAT

Notas:
1- A inexatidão das declarações desta comunicação implicará nas sanções previstas nos artigos. 171 e 299 do Código Penal.

67- Matricula do servidor


Matricula

_______________________________________
Assinatura do servidor

2- A comunicação de acidente do trabalho deverá ser feita até o 1° dia útil após o acidente, sob pena de multa, na forma prevista no art. 22 da Lei nº 8.213/91.

A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO